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2013年无锡退休人员门诊医保

发布时间:2024-05-28 20:13:03

退休人员门诊怎么报销

退休人员门诊看病报销方法如下:
1、退休人员于每月1号至19号将准备好的药费单据和材料交到社保所大厅药费报销窗口;
2、社保所工作人员审查后收取符合报销条件的单据,让退休人员填写登记表,登记表一式两份,退休人员和社保所各留存一份,并进行录机;
3、将录好的药费单据进行装订报盘,并由工作人员将药费单据和社保卡一同送去区医保中心上报;
4、将审核通过给予报销的退休人员的社保卡取回并让个人签字领取。
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行
如果该退休职工的缴纳职工医保的年限累计达到国家规定年限的,其依然享受基本医疗保险待遇,门诊费用的报销按照职工医保予以进行;如果其缴费年限没有达到国家规定的年限的,其退休后只能享受居民医疗保险,其门诊费用按居民医保报销。普通门诊报销也有一定的限制:
一是有起付金额,在一级及以下定点医疗机构就医,起付标准是10元;在二级定点医疗机构就医,起付标准是50元;在三级定点医疗机构就医,起付标准是100元。
二是有支付比例,在一级及以下定点医疗机构就医,医保统筹基金报销比例为70%;在二级定点医疗机构就医,医保统筹基金报销比例为60%;在三级定点医疗机构就医,医保统筹基金报销比例为50%。
三是有年度最高支付限额,在职人员和退休人员不同,在职人员为1500元,退休人员则为2000元。这里的退休人员包括机关事业单位退休人员和企业退休人员,可见,退休人员报销金额还要比在职人员高一些。
除了普通门诊报销,门诊慢性特殊疾病(简称“门特”)和住院也可以报销,起付标准、报销比例和最高支付限额都要高得多。其中,在任何定点医疗机构就医,在职人员起付标准都为800元,退休人员起付标准都为600元;在一级及以下定点医疗机构,在职人员报销比例为90%,退休人员报销比例也是90%。在二级定点医疗机构,在职人员报销比例为88%,退休人员报销比例还是为90%。在三级定点医疗机构,在职人员报销比例为85%,退休人员报销比例仍为90%。也就是说,无论在什么级别的定点医疗机构就医退休人员报销比例都为90%,需要个人支付的金额还是非常少的。另外,门特和住院报销也存在年度最高支付限额,不过在职人员和退休人员相同,均为26万元。

法律依据:《中华人民共和国社会保险法》 第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的,可以缴费至国家规定年限。

② 退休人员门诊医保报销比例

退休职工医疗保险报销比例:
1、离休干部及建国前参加工作的退休职工,因公伤残人员,三期矽肺患者,二等一级残废军人因病住院,其医疗药费报销100%。
2、退休职工工龄30年以上,其医疗药费报销90%。
3、退休职工工龄21年至30年以下,其医疗药费报销85%。
4、退休职工工龄满15至21年以下,其医疗药费报销80%。
5、退休职工工龄不满15年的,其医疗药费报销75%。
6、退职职工,其医疗药费报销75%。
7、住院床铺费报销60%,无论任何住院方式,一律计收住院床铺费,医院未收的由公司收取。
退休人员门诊看病报销方法如下:
1、退休人员于每月1号至19号将准备好的药费单据和材料交到社保所大厅药费报销窗口;
2、社保所工作人员审查后收取符合报销条件的单据,让退休人员填写登记表,登记表一式两份,退休人员和社保所各留存一份,并进行录机;
3、将录好的药费单据进行装订报盘,并由工作人员将药费单据和社保卡一同送去区医保中心上报;
4、将审核通过给予报销的退休人员的社保卡取回并让个人签字领取。
法律依据
《社会保险法》第三十条
下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。
基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

③ 无锡市退休职工医保政策

无锡绝散纳城镇职工医保政策及报销比例由整理编写。本掘袜文仅供参考,具体内容如有变动,请以官网公布为准。
城镇职工医疗保险实行市级统筹,全市统一政策、统一标准、统一经办流程。
无锡城镇职工医保政策
医保几乎人人都有,大家也都知道医保卡不仅可以用在定点药店买药,还能在定点医疗机构使用。可具体到怎么使用、细节凭证等问题时,却没几个能回答上来。同时,针对不同的人群(职工(退休职工)、普通居民(包括学生、儿童)),各种情形的报销比例也是不一样的,所以,这里具体分不同人群给大家进行介绍。
一、无锡市区职工基本医疗保险医保待遇
(一)普通门诊
◆先从个人账户中支付,可在定点医疗机构、定点零售药店使用。
◆门诊统筹:患者可在自己认可的社区医院签订服务协议后就诊,在个人账户用完后方可使并没用。每年可享受的实际最高额度为:在职人员5000元,退休人员6000元,制度内医疗费用的个人负担比例分别为:30%和15%。由签约的社区卫生服务中心首诊;如需到其他医疗机构就诊的,应根据病情需要由签约社区卫生服务中心转出,办理转诊手续后在转入医疗机构划卡就医。
◆门诊慢性病:高血压、冠心病等12种慢性病:应先到市级医院鉴定,选择一家自己认为方便的医疗机构(不能是社区卫生服务中心),作为自己的门慢约定医疗机构,到社保中心设在各区的办事处登记并约定后,70岁以下人员,个人自付满800元,医疗保险基金支付70%,年最高支付限额为3500元;70岁以上退休人员,个人自付满600元,医疗保险基金支付80%,年最高支付限额为4000元。
(二)普通住院
1、住院符合规定的住院费用:
◆三级医院:在三级医疗机构出院结算,医疗费用在1万元(含1万元)以下,在职职工统筹基金支付84%,个人自付比例为16%;医疗费用在1万元至4万元(含4万元),统筹基金支付88%,个人自付比例为12%(退休人员个人自付比例为上述标准的50%,下同);
◆二级以下医院:在一级和二级医疗机构出院结算,在职职工医疗费用在1万元(含1万元)以下,统筹基金支付88%,个人自付比例为12%;医疗费用在1万元至4万元(含4万元),统筹基金支付90%,个人自付比例为10%(退休自付减半);
◆社区医院:在社区卫生服务中心出院结算,医疗费用在4万元(含4万元)以下,统筹基金支付92%,个人自付比例为8%(退休自付减半);
2、大额费用:4万元以上医疗费用基金支付和个人自付比例统一为92%和8%。
3、住院起始费:首次住院应支付住院起始费(门槛费)三级医院在职950元,退休750元;二级医院在职750元,退休600,一级医院统一为400元,社区卫生服务中心统一为300元,年内第二次住院为上述标准的50%,第三次及以上住院为上述标准的25%。
(三)门诊特殊病
医疗费用免起始费,享受一级医疗机构住院报销待遇。
(四)办事机构
由无锡市社会保险基金管理中心承办,办事窗口设在各区办事处。
(五)异地就医备案
如您长期生活或被公司派驻在异地工超过半年以上的,需要在异地就医的,可填写《异地就医申请表》(加盖单位、及社保中心各办事处的章)、身份证、社保卡到社保中心各办事处办理异地就医备案并领取《异地就医证》,可在异地选择三家医院作为定点医院。
异地就医报销所需的资料:如您在异地发生住院费用并已经办理异地就医备案的,请在出院后尽快准备以上资料到社保中心各办事处办理报销:
◆个人二代身份证、社保保障卡;
◆门诊病历、出院小结、有效票据及费用明细;
◆异地就医证;
◆个人银行卡。
(六)大市一卡通
已经领取了“江苏省社会保障卡”的无锡市(含江阴和宜兴)职工医保参保人,可以在无锡市范围内社会保险经办机构提出“大市一卡通”登记申请。登记成功的参保人,可以在保持参保地就医待遇的基础上,再选择一地作为就医地。可使用“江苏省社会保障卡”在定点医疗机构划卡就医。
二、无锡市区居民基本医疗保险待遇
(一)普通门诊
◆在社区卫生服务中心就医为50%,限额800元(含医保范围内个人分担部分);
◆在市内和市外医院就医,办理转诊手续的分别为45%,未办理转诊手续的按上述比例的50%执行;
报销比例
(二)普通住院和门特
◆应在社区卫生服务中心首诊,住院医疗费用起始费为200元,符合规定的医疗费用基金支付90%,个人自付10%;转入市区其他医疗机构的,住院起始费学生儿童为300元,其他居民为600元,二级以下医疗机构住院,符合规定的医疗费用基金支付75%,个人自付25%,三级医疗机构基金支付65%,个人自付35%,转出市区的,基金支付55%,个人自付45%,未按规定办理转院手续的,基金按上述标准的50%支付。
◆最高限额:居民基本医疗保险年累计医疗费用最高限额为20万元。参保居民连续缴费满5年及以上的,年累计医疗费用最高限额在此基础上增加5万元;年累计医疗费用最高限额以上的部分,居民医保基金不再支付。
◆门诊特殊病种治疗的医疗费用为90%,其费用与普通住院医疗费用合并计算年最高限额。
(三)无锡市居民基本医疗保险就医及报销流程:
1、首先参保病人持本人《居民医疗保险病历》和《社会保障卡》到个人约定服务中心就医(不满3周岁的少儿,可直接到个人约定服务中心指定的具有儿科诊疗科目的医疗机构就医);
2、现有医疗技术不能提供服务的,由本人或家属持上列证卡到个人约定服务中心办理转诊手续(有效期三天),转至市区具有职工基本医疗保险定点资格的指定医疗机构就医;
3、参保居民在本市或外地(境内)如遇急症,可到就近的医疗机构就医;
4、急症(需符合《江苏省急危重病诊断标准》)及未划卡医疗费用,到参保人约定的社区卫生服务中心报销。
三、医疗保险不保障的内容:
参保人在下列情况发生的医疗费用,社会医疗保险基金不予支付:
(1)除急诊外,未经批准和办理相关手续在个人约定定点服务中心之外就医发生的费用;
(2)参保居民中断缴费期间发生的费用;
(3)城镇居民医疗保险用药目录和诊疗服务项目和设施范围标准外的费用;
(4)整形、美容手术;
(5)生育费用;
(6)出国、出境期间;
(7)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残发生的医疗费用;
(8)蓄意违章、交通事故、医疗事故;
(9)违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用;
(10)其他不符合社会医疗保险规定支付范围的医疗费用。
四、异地就医
(一)江苏省内其他地区异地就医结算异地人在无锡就医:
1、异地参保人先到参保地提出申请,填写《参保人员异地就医申请表》,成功登记;
2、凭盖章确认的《申请表》和身份证,到无锡办理当地的社会保障卡,即可到无锡指定医院划卡结算。
(二)无锡参保人到江苏省其他地区异地就医:
1、参保人员长期(6个月以上)居住外地可办理异地医疗手续;
2、填写《参保人员异地就医申请表》,在就医地选定3家不同等级的公办医疗机构,作为就医的定点医疗机构;
3、如需选择享受门诊统筹待遇的,应同等条件下选择一家社区卫生服务机构作为定点首诊医疗机构;
4、到无锡社保中心各办事处办理登记手续;
5、登记成功后,到就医地医疗保险经办机构办理转入手续;
6、当年发生的医疗费用截止至次年6月底结清,逾期不予报销。
五、城乡居民大病保险待遇
(一)享受对象:
我市市区居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的参保人员。
(二)保障范围:
大病医保不分病种,住院和门诊特殊病种治疗的合规医疗费用都可纳入报销。
(三)大病医疗保险不能报销的情况有哪些?
未纳入本市社会医疗保险结算体系的,都不属于大病医保范围,包括工伤和生育保险的医疗费用。
(四)报销比例及标准:
大病保险实际支付比例不低于50%,具体如下:
◆个人负担在万元-5万元(含5万元)部分的,按50%予以补助;
◆个人负担在5万元-10万元(含10万元)部分的,按60%予以补助;
◆个人负担在10万元以上部分的,按80%予以补助;
◆度大病医保起付线为万元,补助金额不设封顶线。
◆此外,锡城往后每两年将由人社、财政根据上一年度城镇居民年人均可支配收入,调整出台新的起付标准。
关于这些问题的资料,我就整理到这里,希望能够对您有所帮助。我国法律在逐步完善中,我们也期待可以帮助到更多的人。

④ 无锡退休职工医保报销

用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限(含视作缴费年限)累计超过15年的,版职工退休后可以享受基本医疗权保险待遇。视作缴费年限的计算,由市医保局另行规定。
第二十一条(职工享受基本医疗保险待遇的条件)
用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的,自缴纳医疗保险费的次月起,职工可以享受基本医疗保险待遇;未缴纳医疗保险费的,职工不能享受基本医疗保险待遇。
用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的,在批准的缓缴期内,职工不停止享受基本医疗保险待遇。
应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工,在足额补缴医疗保险费后,职工方可继续享受基本医疗保险待遇。
用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限(含视作缴费年限)累计超过15年的,职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算,由市医保局另行规定。
职工到达法定退休年龄、办理退休手续后,可领取养老金的当月,用人单位缴纳的基本医疗保险费计入其个人医疗帐户的部分,按照其在职最后一个月的计入标准计入;其医疗费用的支付,按照退休人员的基本医疗保险规定执行。

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⑤ 无锡退休企业职工医保规定

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江苏省退休人员医保缴费年限不足,可以由单位补缴,也可以由个人补缴,也可以单位和个人共同补缴。在单位工作期间,单位没有缴费的,且单位没有缴费违法行为属于两年之内的,可以要求单位补缴;其他情形,单位补缴视其自愿。
无锡市人力资源社会保障局
《关于转发省人力资源和社会保障厅<关于贯彻落实<社会保险法>医疗生育保险有关问题的暂行处理意见>的通知》
锡人社发〔2011〕305号
一、参加城镇职工基本医疗保险人员(以下简称参保人员),退休(按月领取职工养老待遇,下同)享受职工基本医疗保险待遇所规定的最低缴费年限按照省规定男满25年、女满20年。其中实际缴费年限实行五年过渡,2012年在用人单位办理退休手续的为年满2年,在非用人单位(包括个体工商户、自由职业人员和失业人员等,下同)办理退休手续的为年满6年;2013年在用人单位办理退休手续的为年满4年,在非用人单位办理退休手续的为年满7年;依次类推至2016年;之后办理退休手续的,统一按省规定年满10年的标准执行。
二、参保人员办理退休手续时未达到以上规定缴费年限的,可一次性补缴(足额)或逐年继续缴费后,享受退休人员职工基本医疗保险和职工补充医疗保险(或公务员医疗补助)的待遇。
1、一次性补缴(足额)。按照上年公布的企业职工社会保险最低月缴费基数(不低于182元/月)、职工基本医疗保险单位缴费比例和未满规定的缴费年限(月),一次性足额缴纳。
2、逐年继续缴费。按上列规定的缴费基数和职工基本医疗保险缴费比例(单位和个人)、职工补充医疗保险或公务员医疗补助缴费比例,按年缴纳。缴费满规定年限后不再缴纳。
上列缴纳的费用,仍按锡劳社医〔2003〕5号文件的规定,可由单位缴纳,也可由本人缴纳,或者单位和个人共同负担。

⑥ 退休门诊医保统筹支付标准

法律主观:

一、门诊补助标准。退休人员和在职人员年度累计门诊医疗费用800元到1800元以内费用补助90%。二、特殊疾病门诊补助标准。特病费用按规定支付后,应由个人负担的费用,补助50%。三、住院补助标准。基本医疗保险统筹基金起付标准以下(含起付标准)的医疗费补助50%。起付标准以上、最高支付限额以下,应由个人负担的医疗费用,退休人员和厅在职人员补助90%.四、增加个人账户注入。每年各单位用单位结余资金对每个享受补助磨闷敬人员的个人账户注入资金,在职人员1600元,退休人员2000元。各区县国家机关公务员医疗补助办法由当地政府自行制定。另外自费药品是不可以报销的,自费药品不可以开成医保统筹药品的。

法律客观:

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。《中华人民共和国社会保险法》第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会瞎慎保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应罩键当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

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