退休職工醫葯費報銷情況說明

A. 職工醫保門診手術報銷的說明

以前只有31種疾病可以門診報銷。從4月1日開始，所有醫保范圍內的病種都可以報銷。一個自然年度內發生的符合支付范圍的普通門診醫療費用，每月統籌基金起付標准為20元（超過20元即可報銷）。

月1日起，到門診看病也能報銷了。
門診看病超20元可報銷
參保人員可以享受門診報銷。
以前只有31種疾病可以門診報銷。從4月1日開始，所有醫保范圍內的病種都可以報銷。一個自然年度內發生的符合支付范圍的普通門診醫療費用，每月統籌基金起付標准為20元（超過20元即可報銷）。
脂肪瘤（含皮脂腺囊腫）切除術、乳腺腫物切除術、腱鞘囊腫剝離術、白內障手術治療（人工晶體植入術）、翼狀胬肉切除術（幹細胞移植）、宮頸息肉和診斷性刮宮術這7種門診治療也可以享受門診報銷。
超出部分在職職工報60%，退休職工報65%
在定點醫療機構門診就醫時，個人只需繳納起付標准及個人自付部分，統籌基金支付的費用由市醫保局與定點醫療機構直接結算；在非選定門診就醫，不享受門診統籌待遇。
超出起付標准符合支付范圍的醫療費用報銷比例為：在職職工60%、退休人員65%。
其中，一般診查費每次支付比例為80%，城鎮職工醫保門診統籌基金月最高支付限額為150元（不含門診手術治療病種）。
也就是說，參保職工拿著醫保卡和醫保本去定點門診看病就能享受門診報銷待遇，超過20元可以報銷，每個月醫保最高支付150元，這150元包括了葯費、檢查費等。
本報1月9日訊(記者秦昕通訊員張曉軍)為擴大城鎮居民基本醫療保險制度受益面,切實減輕參保居民普通門診醫療費用負擔。9日,記者從濰坊市人力資源與社會保障局了解到,自2013年開始,濰坊市城鎮居民基本醫療保險普通門診實現統籌,參加城鎮居民基本醫療保險的人員在普通門診看病也可報銷了,政策范圍內可實現50%醫療費用報銷。
9日,記者了解到,從2013年起,濰坊市城鎮居民基本醫療保險普通門診實現統籌,參加城鎮居民基本醫療保險的人員,都納入城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌(以下簡稱「普通門診統籌」)覆蓋范圍。
據了解,現在濰坊市城鎮居民基本醫療保險普通門診實現簽約式醫療服務模式,參保人員可在市人社局公布的普通門診定點醫療機構范圍內,按照就近就便原則,自主選擇一家作為本人簽約醫療機構。各類在校學生實行集體簽約辦法,即以學校為單位,統一選擇一家定點醫療機構作為該校全體參保學生的簽約醫療機構。未按規定辦理簽約手續的,不享受普通門診醫療待遇。
記者了解到,目前普通門診全部實行聯網結算。參保人員門診就醫時,應持本人身份證、社保卡等有效證件到簽約醫療機構辦理聯網就醫手續。治療終結後參保人員只結算應由個人自負部分的費用,其餘部分由社會保險經辦機構與定點醫療機構結算。未聯網就醫發生的門診醫療費用不予報銷。
濰坊市人社局工作人員告訴記者,如果參保人員連續治療不超過5天,可作為一次就診處理,只負擔一次起付的標准。
普通門診看病也能報銷,讓不少居民很是高興,「沒想到以後去社區醫院掛了吊瓶啥的,也能報銷了,真是既方便又省錢。」
解讀1:普通門診醫療費政策范圍內可報銷50%
以前看門診都得市民自己掏腰包,現在參保人員發生的符合普通門診統籌基金支付范圍的醫療費,每次就診個人先自付20元,超出部分,由普通門診統籌基金報銷50%。在一個醫療年度內,普通門診統籌基金最高支付限額為300元,參保人員住院期間不享受門診統籌待遇。
參保人員應在每年9月1日至12月20日間,與選定的門診定點醫療機構簽訂《濰坊市城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌醫療服務協議》(以下簡稱服務協議),明確雙方的權利義務,服務協議自次年1月1日起生效。
各類在校學生集體簽約時間為每年8月1日至12月20日,由所在學校統一與選定的門診定點醫療機構簽訂服務協議,服務協議自簽約次月起生效。
新生兒參保繳費後,其法定監護人應及時與選定的門診定點醫療機構簽訂服務協議。
工作人員告訴記者,由於政策自2013年起開始實施,為了能夠讓參保人員更早受益,將2013醫療年度的簽約時間提前,截至2013年3月31日前,參保人員都可以與選定門診定點醫療機構簽約,服務協議自簽約次月起生效。
解讀2:變更簽約信息需持有效證件
服務協議簽訂後一個醫療年度內不得變更(學生升學或因簽約醫療機構被暫停、取消定點資格的除外)。參保人員下一醫療年度不變更簽約醫療機構的,原服務協議繼續有效。
工作人員介紹,參保人員(不含在校學生)下一醫療年度確需變更簽約醫療機構的,可在簽約期內與重新選定的門診定點醫療機構簽訂服務協議後,持身份證、社保卡等有效證件及服務協議到所屬的社會保險經辦機構變更簽約信息。新服務協議自次年1月1日起生效。
在校學生如有集體變更簽約醫療機構的,可以統一由所在學校於每年的8月1日至31日期間,先與原簽約醫療機構解除簽約,再與新選定的門診定點醫療機構簽訂服務協議,持服務協議到所屬的社會保險經辦機構變更簽約信息。變更後的簽約信息由學校負責通知本校參保學生。新服務協議自當年9月1日起生效。
另據了解,參保人員身份由未成年居民轉變為學生的,可以由所在學校為其變更簽約醫療機構,自變更次月起享受有關門診醫療待遇,原服務協議自動終止。
來源：齊魯晚報
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B. 新疆職工醫保報銷具體說明

新疆兵團的退休職工，一般是不可以在西安看病的。但是，屬於下列情形之一的除外：
1、退休後在西安居住的；
2、因為新疆醫療條件限制，經當地三級醫院建議，轉入西安治療的；
3、探親、旅遊在西安突發疾病的；
屬於上述2、3項情形的，醫療費用需要本人先行墊付，回新疆報銷，其中第3項的入院後應當在規定的時間之內電話向兵團醫保局備案；屬於第3項情形的，在新疆當地醫保局備案，在西安居住地醫保局按新疆的規定就地結算。
人力資源社會保障部、財政部
《關於做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》
人社部發〔2016〕120號
三、規范異地就醫流程
（五）規范轉出流程。參保人員跨省異地就醫前，應到參保地經辦機構進行登記。參保地經辦機構應根據本地規定為參保人員辦理異地就醫備案手續，建立異地就醫備案人員庫並實現動態管理。參保地經辦機構將異地就醫人員信息上報至人力資源社會保障部社會保險經辦機構（以下簡稱部級經辦機構），形成全國異地就醫備案人員庫，供就醫地經辦機構和定點醫療機構獲取異地就醫參保人員信息。
（六）規范結算流程。參保人員異地就醫出院結算時，就醫地經辦機構根據全國統一的大類費用清單，將異地就醫人員住院醫療費用等信息經國家異地就醫結算系統實時傳送至參保地經辦機構，參保地經辦機構根據大類費用按照當地規定進行計算，區分參保人員個人與各項醫保基金應支付的金額，並將計算結果經國家異地就醫結算系統回傳至就醫地定點醫療機構，用於定點醫療機構與參保人員直接結算。
兵團第七師社會保障局
《第七師職工、居民基本醫療保險住院需知》
二、參保職工（個體）、居民轉院管理辦法
1.參保職工（個體）患病，因病情確需轉診、轉院者，由本統籌區內二級定點醫院開具轉院證明，轉往疆內烏魯木齊市兵團定點聯網結算的13家醫療機構住院治療的，在48小時之內到師社保中心醫保科登記備案，方能在烏魯木齊市定點醫療機構直接聯網結算（外傷除外）。
2.參保職工（個體）患病，因病情確需轉診、轉院者，轉往疆內其他醫療機構住院治療的，由本統籌區內二級定點醫院開具轉院證明，無需到師社保中心醫保科登記備案，出院後將發票、匯總費用清單、病歷復印件、轉院證、入院證、出院證等相關票據交由所在單位經辦業務進行報銷。
3.參保職工（個體）患病，因病情確需轉診、轉院者，轉往疆外醫療機構住院治療的，需由疆內的三級甲等醫院開具轉院證明，到師社保中心領導處簽字，醫保科備案，出院後將發票、匯總費用清單、病歷復印件、轉院證、入院證、出院證等相關票據交由所在單位經辦業務進行報銷
五、本地退休職工（個體）、居民到異地子女身邊暫住或外出旅遊、探親期間醫療報銷管理方法
1.本地退休人員先到退休所在單位填寫七師本地退休（退職）人員到異地子女暫住申請表，然後到師社保中心醫保科登記備案。
2.本地個體退休人員、居民直接到師社保中心醫保科業務櫃台辦理七師本地退休（退職）人員到異地子女暫住申請。
3.退休人員外出旅遊、探親因急診發生疾病的按第四條職工外出就醫管理辦法執行。
四、參保在職職工（個體）、居民在外出差、工作、學習、探親、旅遊期間的就醫管理辦法
參保職工（個體）、居民在外出期間突發疾病可就近按急診住院治療，在48小時內打電話到第七師社保中心醫保科備案，出院後需提供就診醫院出具的發票、住院證、住院費用匯總清單、急診科接診診斷證明和急診發票、出院證、急診住院病歷說明等交由參保單位經辦業務進行報銷（出差需單位出具證明，探親要有探親報告，非急診情況不予報銷）。

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C. 北京退休職工醫保報銷規定

1、職工醫保的門診報銷待遇
對於繳納職工醫保的參保人員來說，無論是在崗職工還是退休人員，在一個年度范圍之內，門診報銷的起付線都是在崗職工為1800元、退休人員為1300元的，而對於起付線之上的金額，在崗職工的報銷比例為70%以上、退休人員的報銷比例為85%以上，對於在社區衛生機構產生的門診費用，則報銷比例是能夠達到90%的。
根據之前的規定，參保人員的門診報銷限額都是在2萬元的，也就是超過2萬元的部分就不再報銷了，但是在2023年之後，這個報銷限額就取消了，不過從2萬元起，超過2萬元以上的部分，在崗職工的報銷比例就降低為60%了，退休人員的報銷比例則降低到80%了，對比之前的待遇來說確實提高了不少。
2、大病保險的報銷待遇
對於北京的職工醫保和居民醫保來說，在一個年度范圍內，門診和住院累計的個人自付費用，凡是超過大病保險起付標準的，都可以享受大病保險的「二次報銷」待遇。
比如北京的大病保險待遇，從2023年1月1日開始，對於30404元以上的個人醫療費用，就可以享受大病保險的「二次報銷」了，對於起付標准以上且在5萬元以內的部分，報銷比例就為60%，對於起付標准以上且在5萬元以上的部分，報銷比例就為70%了，並且報銷額度也是沒有封頂的，以此來看的話，北京的大病保險報銷待遇也提高了不少，可以有效的防止「因病返貧」的發生。
醫療保險的好處：
1、有利於提高勞動生產率，促進生產的發展。醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果。反過來，醫療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面醫療保險解除了勞動者的後顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率，促進生產的發展。另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產；
2、調節收入差別，體現社會公平性。醫療保險通過徵收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段；
3、維護轎含社會安定的重要保障。醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助於消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制；
4、促進社會文明和進步的重要手段。醫療保險和社會互助共濟的社會制度，通過在參保人之間分攤疾病費用風險，體現出了一方有難，八方支援的新型社會關系，有利於促進社會文明和進步；
5、推進經濟體制改革特別是國有企業改革的重要保證。
北京醫保報銷流程：
1.持社保卡就醫時，只需自付費用，可報銷的費用將由醫療機構和醫保相關部門結算。但是如果急診科沒有攜帶社保卡，或者是他的特殊情況，可以自己全額支付醫療費激帆賣用，然後下次去醫院的時候，可以帶著單據和醫保卡到指定窗口報銷。
2.門診(急)診：存檔卡、醫保卡、醫療費用收據、統一收據、外方、明細、北京銀行對賬單(未留)。如需尋求外傷治療，應提供外傷原因描述及病歷。
3.急診留觀時，需提供診斷證明、帶急診章的處方、檢查治療明細、收據、醫保卡、存檔卡、銀行對賬單。
4.住院費用需提供住院診斷證明、出院證明、實時結算對賬單(全額結算憑證)、收據、住院費用明細、病歷復印件(加蓋醫院印章)、醫保卡、存檔卡、銀行對賬單。
5.異地返院需提供診斷證明、出院證明、收據、費用明細、醫保卡、存檔卡、銀行對賬單及異地住院原因說明。
2021年1月1日起，城鄉居民基本醫療保險參保人員一個醫療保險年度內發生的門急診醫療費用，基金最高支付限額由4000元提高到4500元。在北京市，在職職工報銷比例超過85%，退休人員報銷比例超過90%，最高可達99.1%，最高限額為50萬元。
2022北京醫保個人賬戶使用方法：
2022年北京9月1日起個人醫保賬戶定向使用，就是個人賬戶資金應專款專用，通過個人賬戶資金的逐步積累，形成醫療儲備金，解決個人和家庭成員的醫療費用負擔，增強抗風明逗險能力。現在是通過家庭成員共濟使用個人賬戶，減輕家庭現金支付負擔。使用個人賬戶的順序是參保人員的配偶、父母、子女。一般購買醫保目錄內葯品所發生的個人自付的費用和購買醫保目錄外葯品、醫療器械、醫用耗材所發生的由個人負擔的費用可使用個人賬戶。
法律依據：
《中華人民共和國社會保險法》
第二十三條 職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。
無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。

D. 事業單位退休職工醫療保險報銷比例

退休職工醫療保險報銷比例：1、離休幹部及建國前參加工作的退休職工，因專公傷屬殘人員，三期矽肺患者，二等一級殘廢軍人因病住院，其醫療葯費報銷100%。2、退休職工工齡30年以上，其醫療葯費報銷90%。3、退休職工工齡21年至30年以下，其醫療葯費報銷85%。4、退休職工工齡滿15至21年以下，其醫療葯費報銷80%。5、退休職工工齡不滿15年的，其醫療葯費報銷75%。6、退職職工，其醫療葯費報銷75%。7、住院床鋪費報銷60%，無論任何住院方式，一律計收住院床鋪費，醫院未收的由公司收取。

E. 退休職工異地就醫醫保該報銷，比例是多少

一般來說不同地區經濟發展情況有所不同，因此報銷比例也有所差異，以下就北京職工醫療保險保險比例情況進行說明。

上了醫保後，如果是在職職工，到醫院的門診、急診看病後，1800元以上的醫療費用才可以報銷，報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。

而無論哪一類人，門診、急診大額醫療費支付的費用的最高限額是2萬元。舉例來說，如果您是在職職工，在門診看病的花費是2500元，那麼700元的部分可以報銷50%，就是350元。

住院報銷的標准與參保人員所住的醫院級別有關，如住的是三級醫院，從起付標准到3萬元的費用，職工支付15%，也就是報銷85%；3萬元到4萬元的費用，職工支付10%，報銷90%。

超過4萬元到最高支付限額部分的費用，則95%都可以報銷，職工只要支付5%。而退休人員個人支付的比例是在職職工的60%，但起付標准以下的，都由個人支付。

(5)退休職工醫葯費報銷情況說明擴展閱讀：

異地就醫的報銷管理：

1、同步推進三項改革，規范醫療機構行為。在全國嚴格推行住院實名制，醫院收治病人時嚴格核對個人身份證，減少冒名住院。

2、實行異地就醫醫院等級制度。一般應要求異地就醫醫院等級在二級甲等以上。等級高的醫院規模大，內部運作均按程序化管理，加之實行了計算機系統管理，票據、葯品管理規范，出具的資料真實度高。

而一部分小醫院，由於缺少正常內部會計控制制度,對經濟利益等因素考慮過多，醫療行為、費用記錄不規范，醫療票據管理不嚴，確定為異地定點醫院應從嚴控制。

3、加強對違規行為的處罰。出台參保人員違規行為處罰辦法，嚴厲打擊醫保欺詐行為。對異地定點醫院為參保人員冒名頂替、弄虛作假提供便利的，取消其異地定點醫院資格，同時將情況反映給當地醫保經辦機構，並逐步發展到在全國醫保系統內通過內部網路相互通報相關信息，將違規醫院列入黑名單。

可隨形勢的發展將定點醫院、定點葯店、參保人員的醫保行為的誠信狀況納入社會誠信體系，動員全社會的力量來制約醫保欺詐行為。