洛陽市退休職工大額醫療保險的二次報銷

㈠ 洛陽醫保報銷比例

一、報銷比例：
1、起付標准以上到10000元(含10000元)：三級醫院在職員工報銷80%，退休人員報銷85%;二級醫院在職員工報銷85%，退休人員報銷90%;一級醫院(含社區)在職員工報銷90%，退休人員報銷95%;
2、起付標准以上到10000元(含10000元)：三級醫院在職員工報銷85%，退休人員報銷87%;二級醫院在職員工報銷90%，退休人員報銷92%;一級醫院(含社區)在職員工報銷95%，退休人員報銷97%;
二、住院醫療待遇
參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用，起付標准以下由個人支付；起付標准以上由統籌基金按比例支付，城鄉居民基本醫療保險基金年度最高支付限額為15萬元。
參保居民住院起付標准和報銷比例
14周歲以下（含14周歲）參保居民起付標准減半，其他參保居民年度內在縣級以上醫院第二次及以後住院，起付標准減半；30日內因同種疾病二次住院，只繳納一次起付標准，如果第二次住院，醫院級別高於第一次醫院級別，只繳納起付標准差額部分；洛陽市參保居民在縣級及以上中醫醫院住院的，其住院報銷起付標准在同級醫療機構規定標准基礎上降低100元。參保居民使用中醫葯服務的住院醫療費用，報銷比例提高 5％。中醫葯服務項目指納入基本醫療保險報銷范圍內的中葯飲片、中成葯、中葯制劑和中醫診療項目。
（二）普通門診醫療待遇
參保居民在基層定點醫療機構門診發生的政策范圍內醫療費用，按照50%比例報銷，年度報銷封頂線260元/人。原個人（家庭）賬戶余額不清零，可繼續在鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）或村衛生室（社區衛生服務站）等基層醫療機構使用完畢為止。
參保居民經定點醫療機構規范診斷確診為高血壓、糖尿病，需要採取葯物治療但未達到洛陽市特殊疾病門診和河南省重特大疾病門診保障標準的患者，目錄范圍內的高血壓、糖尿病門診用葯可納入門診統籌報銷范圍，政策范圍內葯品費用按照50%比例報銷，年度報銷封頂線為240元/人。
三、門診慢特病醫療待遇
洛陽市將部分需長期或終身在門診治療且醫療費用較高的疾病（或治療項目），納入特殊疾病門診醫療待遇范圍。特殊疾病門診不設起付標准，政策范圍內費用報銷比例80%，實行定點治療、限額管理。目前共計38個病種，具體病種為：
1、慢性腎功能衰竭（非透析治療）；
2、惡性腫瘤化療、放療；
3、器官移植術後抗排異治療；
4、精神分裂症；
5、情感性精神病（中重度抑鬱症）；
6、重症難治性強迫症；
7、糖尿病並發症；
8、Ⅱ度以上心衰；
9、慢性阻塞性肺疾病；
10、重症肌無力；
11、系統性紅斑狼瘡；
12、強直性脊柱炎；
13、系統性硬化症；
14、多發性皮肌炎；
15、類風濕關節炎；
16、原發性乾燥綜合征；
17、眼底病激光治療；
18、動脈支架置入術後抗凝治療；
19、心臟換瓣或搭橋術後抗凝治療；
20、肝硬化失代償期；
21、自身免疫性肝炎；
22、白內障超聲乳化加晶體植入治療；
23、腦垂體瘤；
24、甲狀腺功能減退；
25、腎病綜合征；
26、慢性腎小球腎炎；
27、丙型肝炎活動期干擾素治療；
28、高血壓病Ⅲ期；
29、帕金森綜合征；
30、門診進行的康復治療；
31、小兒手足口病；
32、門診搶救死亡；
33、雙相情感障礙；
34、分裂情感性精神障礙；
35、偏執性精神障礙；
36、癲癇所致精神障礙；
37、精神發育遲滯伴發精神障礙；
38、骨髓增生性疾病。
參保居民通過認定後，可按規定享受特殊疾病門診醫療待遇。特殊疾病門診認定根據病種不同，採取集中認定和非集中認定兩種辦法，特殊疾病門診的集中認定由醫保經辦機構組織，按期由指定醫療機構集中進行認定；非集中認定患者，在指定定點醫院隨時申請，隨時認定辦卡。
四、重特大疾病醫療待遇
城鄉居民如果患以下38種重特大疾病住院，可按規定享受我省城鄉居民重特大疾病醫療保障待遇，即在指定的醫療機構住院就醫，按限價標准報銷，不設起付線；其中住院病種縣級、市級、省級醫療機構住院的政策范圍內醫療費用報銷比例分別是 80%、70%、65%，具體病種如下：
1、住院保障病種
2、門診保障病種以河南省政策調整為准，具體可咨詢城鄉居民醫保服務科及各大醫院醫保辦公室，相關保障政策、認定流程和就醫結算辦法等，也可關注微信公眾號「洛陽醫保」查詢。
五、生育醫療待遇
參加城鄉居民醫保的孕產婦住院分娩，住院醫療費實行限額支付。限額標准為：順產600元，難產800元，剖宮產1600元。
六、新生兒參保優惠待遇
新生兒出生當年，隨參加基本醫療保險的父母(含駐洛部隊)自動獲取參保資格並享受城鄉居民醫保待遇。新生兒母或父參加我市城鄉居民醫保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫學證明，以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當年城鄉居民醫保待遇。父母不是我市城鄉居民醫保參保人員的，按規定到醫保經辦機構辦理參保手續。
七、大病保險醫療待遇
洛陽市大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥，參保居民個人不再繳費。按照全省統一標准，參保居民個人負擔的政策范圍內醫療費用超過1.1萬元的部分，按以下比例報銷：1.1萬元～10萬元（含10萬元）部分報銷60%；10萬元以上部分報銷70%；一年最高可報銷40萬元。
在脫貧攻堅與鄉村振興銜接期內，對低保對象、特困和返貧致貧人口實行大病保險優惠政策，起付線由1.1萬元降低至0.55萬元，報銷比例提高5個百分點，大病保險年度內報銷不設封頂線。
八、參保居民可辦理轉外就醫及異地居住就醫
參保居民需轉診轉院到參保地市域外就醫的，應辦理轉診轉院手續，按規定享受醫療保險待遇；除急診、精神病外，未按規定辦理轉診轉院手續的，按相應醫療機構級別報銷比例降低20個百分點。我市轉診轉院管理按照《河南省人力資源和社會保障廳關於印發河南省基本醫療保險轉診轉院和異地就醫管理暫行辦法的通知》文件執行。異地長期居住人員可在當地醫保經辦機構申請辦理異地居住就醫備案手續，在居住地享受醫療費用直接結算服務。
保障范圍：
職工大額補充醫療保險包含大額補充醫療保險和大額二次補助，保險年度內最高支付限額為40萬元。
大額補充醫療保險最高支付限額為20萬元，對年度內城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分給予按比例報銷，賠付范圍與基本醫療保險統籌基金的支付范圍一致；
大額二次補助保險最高支付限額為20萬元，參保職工大額人員住院發生的醫療費用，個人自付3萬元以上的部分，按比例給予補助；
患20類重大疾病住院，個人自付3萬元以下部分中，個人自負累計超過上年度在崗職工社平工資10%以上部分，按50%進行補助。
大額補充醫療保險的賠付范圍與基本醫療保險統籌基金的支付范圍一致；
大額補充醫療保險與基本醫療保險結算年度一致。
九、醫保報銷材料：
1、身份證或社會保障卡的原件；
2、定點醫療機構專科醫生開具的疾病診斷證明書原件；
3、門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件；
4、財政、稅務統一醫療機構門診收費收據原件；
5、醫院電腦列印的門診費用明細清單或醫生開具處方的付方原件；
6、定點葯店：稅務商品銷售統一發票及電腦列印清單原件；
7、如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
十、醫保報銷流程：
帶齊以上資料到當地社保中心相關部門申請辦理，經審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。
申請人辦理門診醫療費用報銷時，先扣除本社保年度內劃入醫療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。
醫保的報銷范圍包括：參保人員所支出的符合基本醫療保險葯品目錄的醫療費用；符合診療項目的醫療費用；符合醫療服務設施標準的醫療費；以及用於急診、搶救的醫療費用。
十一、醫保報銷注意事項：
1、參保人入院或出院時都必須持醫保卡到定點醫療機構醫療保險管理窗口辦理出入院登記手續。如需住院，需要參保人先預交醫療費用押金，出院結賬後多還少補。
2、參保人員如果因病情需要轉診或轉院的，必須經過醫院主治醫師同意之後提出轉診意見，由所在單位填報申請表，經過定點醫療機構醫保管理部分審核同意後報市（區）社保機構批准後辦理轉診（院）手續。其中，轉診只限於省特約醫院，其費用必須先由本人進行墊付，其報銷標准要先自負10%，再按本地規定計算可報銷金額。
3、出院後，醫院會按照相關政策計算醫保報銷的金額和個人自付的金額，醫保報銷金額可直接在醫院醫保結算處直接報銷，個人自付部分需由參保人自行結算。
4、參保人員住院後的統籌基金的起付線標准件根據各地政策不同，會有所不同，一般情況下，是根據上年度全市職工年平均工資的10%，在一個基本醫療保險結算年度內，多次住院的醫療費累計計算。
醫療保險一般指基本醫療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用後，由醫療保險機構對其給予一定的經濟補償。
基本醫療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫療費用負擔，防止患病的社會成員「因病致貧」。
法律依據：
《中華人民共和國社會保險法》
第二十八條符合基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
第二十九條參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、葯品經營單位直接結算。
社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。
第三十條下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。
第三十二條個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。

㈡ 洛陽市居民醫保二次報銷標准

醫保二次報銷怎樣規定，按照社會保險制度規定，一個年度以內，首次報銷的，起付線金額為1300元，第二次按照第一次起付標準的50%確定，一個年度以內，醫療保險最高支付限額為7萬元，在職工人急診報銷起付線為2000元，退休職工為1300元，起付線。按照規定，目前一個年度內首次使用基本醫療保險支付住院費用時，在職、退休人員起付線金額均為1300元。第二次以及以後住院的醫療費用，起付標准按50%確定並猜伍，為650元。一個年度內基本醫療保險統籌基金(住院費用)最高支付目前為7萬元。退休人員的個人支付比例為在職職工個人支付比例的60%，但是起付標准以下的部分相同，全是由個人支付。住院報銷的標准與參保人員所住的醫療機構的級別有關。 注意:門診、住院為兩個起付線。

法律依據：《中華人民共和國社會保險法》 第二十九條 參保人絕或員醫療費用中應當由基本醫療保險基金兆棚支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、葯品經營單位直接結算。社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。

㈢ 退休職工醫保二次報銷是什麼意思

退休職工醫保二次報銷指的是基本醫療保險報銷後，由退休人員、軍殘補助等基金將需要個人自付的部分金額按照相應比例再報一次。

報銷條件

在北京市基本醫療保險定點醫療機構發生的，符合北京市城鄉居民基本醫療保險報銷范圍的費用，在基本醫療保險報銷後，城鎮居民在基本醫療保險政策范圍內個人自付超過上一年度北京市城鎮居民年人均可支配收入的費用。

農村居民在基本醫療保險政策范圍內個人自付超過上一年度北京市農村居民年人均純收入的費用(簡稱「起付金額」)，納入北京市城鄉居民大病保險支付范圍，進行「二次報銷」。

(3)洛陽市退休職工大額醫療保險的二次報銷擴展閱讀

報銷方法

起付金額以上報50%或60%

大病保險如何報銷是患者最關心的問題。

首先大病保險不是按照病種報銷，而是按照一年之內這個人看病總費用進行報銷，費用超過一定額度，不管參保人患的是什麼病，都可以按照對應的比例報銷。

參加了城鎮居民醫保的居民在正常醫保報銷之後，剩下的在醫保報銷范圍內的個人自付費用，如果超出了上一年度全市城鎮居民年人均可支配收入（簡稱起付金額），超出的部分就可以報銷。如果超出部分在5萬以內，由大病保險資金報銷50%；超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%。

㈣ 洛陽醫保卡起付標准

員工需要住院需要達到起付標准以上才可以進行報銷。如在三級醫院住院，需要超過600元才可以進行報銷。
洛陽市醫療保險報銷起付標准：
三級醫院起付標准第一次住院600元、第二次住院480元、第三次住院360元；
二級醫院起付標准第一次住院480元、第二次住院360元、第三次住院240元；
一級醫院起付標准第一次住院240元、第二次住院120元、第三次住院120元.
起付標准以上到10000元的報銷比例
三級醫院在職80%、退休85%；
二級醫院在職85%、退休90%；
一級醫院（含社區）在職90%、退休95%。
10000元以上至起最高支付限額的報銷比例
三級醫院在職85%、退休87%；
二級醫院在職90%、退休92%；
一級醫院（含社區）在職95%、退休97%。
《洛陽市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)》
參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內的住院醫療費用，起付標准以下由個人支付，起付標准以上由住院統籌基金按比例支付，基本醫療保險年度最高支付限額為20萬元。

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㈤ 洛陽市醫保二次報銷比例

洛陽市來目前現行的社會醫療保險自報銷標准如下：三級醫院55%，二級醫院65%，一級醫院（社區衛生服務機構）75%，家庭病床55%。按比例報銷的特殊疾病門診病種——慢性腎功能衰竭透析，惡性腫瘤的放療、化療，器官移植術後的抗排異反應治療的報銷比例提高為55%。洛陽的三級醫院有：洛陽正骨醫院、河南科技大學第一附屬醫院、洛陽市中心醫院、洛陽市第一中醫院和解放軍150醫院。其餘的市級醫院都是二甲的。

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