⑴ 安徽省醫保二次報銷政策
法律分析:一、門診、急診費用的報銷
大額醫療互助(門診、急診)起付線金額在職職工為2000元,退休人員為1300元。如果一年內累計的門診、急診費用,職工不到2000元、退休人員不到1300元,由參保人員從個人帳戶中支付。如果在自然年度內達到了起付線以上金額,就可以適用大額醫療互助制度
二、住院費用的報銷
按照規定,目前一個年度內首次使用基本醫療保險支付住院費用時,在職、退休人員起付線金額均為1300元。第二次以及以後住院的醫療費用,起付標准按50%確定,為650元。一個年度內基本醫療保險統籌基金(住院費用)最高支付目前為7萬元。退休人員的個人支付比例為在職職工個人支付比例的60%,但是起付標准以下的部分相同,全是由個人支付。住院報銷的標准與參保人員所住的醫療機構的級別有關。
注意:門診、住院為兩個起付線。
三、住院費用超過最高支付限額時報多少?
如果參保人員的住院費用較多,超出了最高支付限額,超出部分的費用將按大額醫療互助的有關標准報銷,即由大額醫療互助資金支付70%,個人支付30%。一年以內,大額醫療互助的累計最高支付數額為10萬元。
法律依據:《中華人民共和國社會保險法》 第二條 國家建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度,保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。
⑵ 安徽省職工醫保門診報銷政策
門診報銷政策。一個自然年度內,參保職工在統籌區域內發生的政策范圍內普通門診費用按規定保障。
單位繳費部分不再劃入個人賬戶。細則明確,改革個人賬戶計入辦法,全省職工醫保在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入,計入標准原則上控制在本人參保繳費基數的2%;退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入,劃入額度逐步調整到統籌地區根據本辦法實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右。單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。
1、起付標准:職工醫保普通門診費用起付標准為800元。
2、報銷比例:一級定點醫療機構(含未定級的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)支付比例60%,二級定點醫療機構支付比例55%,三級定點醫療機構支付比例50%。
3、傾斜政策:退休職工報銷比例按醫院級別分別高於在職職工5個百分點。
4、年度報銷限額:職工一個自然年度內普通門診費用的統籌基金支付限額為2000元。支付限額不結轉、不累加到次年度。
5、待遇演算法:普通門診費用支付額度=(政策范圍內普通門診費用-個人先付部分-起付標准)×相應級別醫療機構支付比例。
6、不予報銷的情況:在職職工停止繳納或未按規定繳納基本醫療保險費期間發生的門診費用;職工住院期間發生的門診費用;已納入職工醫保住院、門診慢特病等支付范圍的門診費用;按職工醫保住院、門診慢特病保障等政策支付後剩餘個人自付部分的門診費用;其他不符合職工醫保政策規定的醫療費用。職工醫保門診共濟保障待遇僅限職工本人使用,家庭成員之間不共用。
法律依據:
《安徽省人民政府關於印發安徽省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》和《安徽省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則的通知》