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2013年無錫退休人員門診醫保

發布時間:2024-05-28 20:13:03

退休人員門診怎麼報銷

退休人員門診看病報銷方法如下:
1、退休人員於每月1號至19號將准備好的葯費單據和材料交到社保所大廳葯費報銷窗口;
2、社保所工作人員審查後收取符合報銷條件的單據,讓退休人員填寫登記表,登記表一式兩份,退休人員和社保所各留存一份,並進行錄機;
3、將錄好的葯費單據進行裝訂報盤,並由工作人員將葯費單據和社保卡一同送去區醫保中心上報;
4、將審核通過給予報銷的退休人員的社保卡取回並讓個人簽字領取。
參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分,由社會保險經辦機構與醫療機構、葯品經營單位直接結算。社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度,方便參保人員享受基本醫療保險待遇。職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的待遇標准按照國家規定執行
如果該退休職工的繳納職工醫保的年限累計達到國家規定年限的,其依然享受基本醫療保險待遇,門診費用的報銷按照職工醫保予以進行;如果其繳費年限沒有達到國家規定的年限的,其退休後只能享受居民醫療保險,其門診費用按居民醫保報銷。普通門診報銷也有一定的限制:
一是有起付金額,在一級及以下定點醫療機構就醫,起付標準是10元;在二級定點醫療機構就醫,起付標準是50元;在三級定點醫療機構就醫,起付標準是100元。
二是有支付比例,在一級及以下定點醫療機構就醫,醫保統籌基金報銷比例為70%;在二級定點醫療機構就醫,醫保統籌基金報銷比例為60%;在三級定點醫療機構就醫,醫保統籌基金報銷比例為50%。
三是有年度最高支付限額,在職人員和退休人員不同,在職人員為1500元,退休人員則為2000元。這里的退休人員包括機關事業單位退休人員和企業退休人員,可見,退休人員報銷金額還要比在職人員高一些。
除了普通門診報銷,門診慢性特殊疾病(簡稱「門特」)和住院也可以報銷,起付標准、報銷比例和最高支付限額都要高得多。其中,在任何定點醫療機構就醫,在職人員起付標准都為800元,退休人員起付標准都為600元;在一級及以下定點醫療機構,在職人員報銷比例為90%,退休人員報銷比例也是90%。在二級定點醫療機構,在職人員報銷比例為88%,退休人員報銷比例還是為90%。在三級定點醫療機構,在職人員報銷比例為85%,退休人員報銷比例仍為90%。也就是說,無論在什麼級別的定點醫療機構就醫退休人員報銷比例都為90%,需要個人支付的金額還是非常少的。另外,門特和住院報銷也存在年度最高支付限額,不過在職人員和退休人員相同,均為26萬元。

法律依據:《中華人民共和國社會保險法》 第二十七條 參加職工基本醫療保險的個人,達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的,退休後不再繳納基本醫療保險費,按照國家規定享受基本醫療保險待遇;未達到國家規定年限的,可以繳費至國家規定年限。

② 退休人員門診醫保報銷比例

退休職工醫療保險報銷比例:
1、離休幹部及建國前參加工作的退休職工,因公傷殘人員,三期矽肺患者,二等一級殘廢軍人因病住院,其醫療葯費報銷100%。
2、退休職工工齡30年以上,其醫療葯費報銷90%。
3、退休職工工齡21年至30年以下,其醫療葯費報銷85%。
4、退休職工工齡滿15至21年以下,其醫療葯費報銷80%。
5、退休職工工齡不滿15年的,其醫療葯費報銷75%。
6、退職職工,其醫療葯費報銷75%。
7、住院床鋪費報銷60%,無論任何住院方式,一律計收住院床鋪費,醫院未收的由公司收取。
退休人員門診看病報銷方法如下:
1、退休人員於每月1號至19號將准備好的葯費單據和材料交到社保所大廳葯費報銷窗口;
2、社保所工作人員審查後收取符合報銷條件的單據,讓退休人員填寫登記表,登記表一式兩份,退休人員和社保所各留存一份,並進行錄機;
3、將錄好的葯費單據進行裝訂報盤,並由工作人員將葯費單據和社保卡一同送去區醫保中心上報;
4、將審核通過給予報銷的退休人員的社保卡取回並讓個人簽字領取。
法律依據
《社會保險法》第三十條
下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付。
基本醫療保險基金先行支付後,有權向第三人追償。

③ 無錫市退休職工醫保政策

無錫絕散納城鎮職工醫保政策及報銷比例由整理編寫。本掘襪文僅供參考,具體內容如有變動,請以官網公布為准。
城鎮職工醫療保險實行市級統籌,全市統一政策、統一標准、統一經辦流程。
無錫城鎮職工醫保政策
醫保幾乎人人都有,大家也都知道醫保卡不僅可以用在定點葯店買葯,還能在定點醫療機構使用。可具體到怎麼使用、細節憑證等問題時,卻沒幾個能回答上來。同時,針對不同的人群(職工(退休職工)、普通居民(包括學生、兒童)),各種情形的報銷比例也是不一樣的,所以,這里具體分不同人群給大家進行介紹。
一、無錫市區職工基本醫療保險醫保待遇
(一)普通門診
◆先從個人賬戶中支付,可在定點醫療機構、定點零售葯店使用。
◆門診統籌:患者可在自己認可的社區醫院簽訂服務協議後就診,在個人賬戶用完後方可使並沒用。每年可享受的實際最高額度為:在職人員5000元,退休人員6000元,制度內醫療費用的個人負擔比例分別為:30%和15%。由簽約的社區衛生服務中心首診;如需到其他醫療機構就診的,應根據病情需要由簽約社區衛生服務中心轉出,辦理轉診手續後在轉入醫療機構劃卡就醫。
◆門診慢性病:高血壓、冠心病等12種慢性病:應先到市級醫院鑒定,選擇一家自己認為方便的醫療機構(不能是社區衛生服務中心),作為自己的門慢約定醫療機構,到社保中心設在各區的辦事處登記並約定後,70歲以下人員,個人自付滿800元,醫療保險基金支付70%,年最高支付限額為3500元;70歲以上退休人員,個人自付滿600元,醫療保險基金支付80%,年最高支付限額為4000元。
(二)普通住院
1、住院符合規定的住院費用:
◆三級醫院:在三級醫療機構出院結算,醫療費用在1萬元(含1萬元)以下,在職職工統籌基金支付84%,個人自付比例為16%;醫療費用在1萬元至4萬元(含4萬元),統籌基金支付88%,個人自付比例為12%(退休人員個人自付比例為上述標準的50%,下同);
◆二級以下醫院:在一級和二級醫療機構出院結算,在職職工醫療費用在1萬元(含1萬元)以下,統籌基金支付88%,個人自付比例為12%;醫療費用在1萬元至4萬元(含4萬元),統籌基金支付90%,個人自付比例為10%(退休自付減半);
◆社區醫院:在社區衛生服務中心出院結算,醫療費用在4萬元(含4萬元)以下,統籌基金支付92%,個人自付比例為8%(退休自付減半);
2、大額費用:4萬元以上醫療費用基金支付和個人自付比例統一為92%和8%。
3、住院起始費:首次住院應支付住院起始費(門檻費)三級醫院在職950元,退休750元;二級醫院在職750元,退休600,一級醫院統一為400元,社區衛生服務中心統一為300元,年內第二次住院為上述標準的50%,第三次及以上住院為上述標準的25%。
(三)門診特殊病
醫療費用免起始費,享受一級醫療機構住院報銷待遇。
(四)辦事機構
由無錫市社會保險基金管理中心承辦,辦事窗口設在各區辦事處。
(五)異地就醫備案
如您長期生活或被公司派駐在異地工超過半年以上的,需要在異地就醫的,可填寫《異地就醫申請表》(加蓋單位、及社保中心各辦事處的章)、身份證、社保卡到社保中心各辦事處辦理異地就醫備案並領取《異地就醫證》,可在異地選擇三家醫院作為定點醫院。
異地就醫報銷所需的資料:如您在異地發生住院費用並已經辦理異地就醫備案的,請在出院後盡快准備以上資料到社保中心各辦事處辦理報銷:
◆個人二代身份證、社保保障卡;
◆門診病歷、出院小結、有效票據及費用明細;
◆異地就醫證;
◆個人銀行卡。
(六)大市一卡通
已經領取了「江蘇省社會保障卡」的無錫市(含江陰和宜興)職工醫保參保人,可以在無錫市范圍內社會保險經辦機構提出「大市一卡通」登記申請。登記成功的參保人,可以在保持參保地就醫待遇的基礎上,再選擇一地作為就醫地。可使用「江蘇省社會保障卡」在定點醫療機構劃卡就醫。
二、無錫市區居民基本醫療保險待遇
(一)普通門診
◆在社區衛生服務中心就醫為50%,限額800元(含醫保范圍內個人分擔部分);
◆在市內和市外醫院就醫,辦理轉診手續的分別為45%,未辦理轉診手續的按上述比例的50%執行;
報銷比例
(二)普通住院和門特
◆應在社區衛生服務中心首診,住院醫療費用起始費為200元,符合規定的醫療費用基金支付90%,個人自付10%;轉入市區其他醫療機構的,住院起始費學生兒童為300元,其他居民為600元,二級以下醫療機構住院,符合規定的醫療費用基金支付75%,個人自付25%,三級醫療機構基金支付65%,個人自付35%,轉出市區的,基金支付55%,個人自付45%,未按規定辦理轉院手續的,基金按上述標準的50%支付。
◆最高限額:居民基本醫療保險年累計醫療費用最高限額為20萬元。參保居民連續繳費滿5年及以上的,年累計醫療費用最高限額在此基礎上增加5萬元;年累計醫療費用最高限額以上的部分,居民醫保基金不再支付。
◆門診特殊病種治療的醫療費用為90%,其費用與普通住院醫療費用合並計算年最高限額。
(三)無錫市居民基本醫療保險就醫及報銷流程:
1、首先參保病人持本人《居民醫療保險病歷》和《社會保障卡》到個人約定服務中心就醫(不滿3周歲的少兒,可直接到個人約定服務中心指定的具有兒科診療科目的醫療機構就醫);
2、現有醫療技術不能提供服務的,由本人或家屬持上列證卡到個人約定服務中心辦理轉診手續(有效期三天),轉至市區具有職工基本醫療保險定點資格的指定醫療機構就醫;
3、參保居民在本市或外地(境內)如遇急症,可到就近的醫療機構就醫;
4、急症(需符合《江蘇省急危重病診斷標准》)及未劃卡醫療費用,到參保人約定的社區衛生服務中心報銷。
三、醫療保險不保障的內容:
參保人在下列情況發生的醫療費用,社會醫療保險基金不予支付:
(1)除急診外,未經批准和辦理相關手續在個人約定定點服務中心之外就醫發生的費用;
(2)參保居民中斷繳費期間發生的費用;
(3)城鎮居民醫療保險用葯目錄和診療服務項目和設施范圍標准外的費用;
(4)整形、美容手術;
(5)生育費用;
(6)出國、出境期間;
(7)因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘發生的醫療費用;
(8)蓄意違章、交通事故、醫療事故;
(9)違反法律、法規規定的其他情形所發生的醫療費用;
(10)其他不符合社會醫療保險規定支付范圍的醫療費用。
四、異地就醫
(一)江蘇省內其他地區異地就醫結算異地人在無錫就醫:
1、異地參保人先到參保地提出申請,填寫《參保人員異地就醫申請表》,成功登記;
2、憑蓋章確認的《申請表》和身份證,到無錫辦理當地的社會保障卡,即可到無錫指定醫院劃卡結算。
(二)無錫參保人到江蘇省其他地區異地就醫:
1、參保人員長期(6個月以上)居住外地可辦理異地醫療手續;
2、填寫《參保人員異地就醫申請表》,在就醫地選定3家不同等級的公辦醫療機構,作為就醫的定點醫療機構;
3、如需選擇享受門診統籌待遇的,應同等條件下選擇一家社區衛生服務機構作為定點首診醫療機構;
4、到無錫社保中心各辦事處辦理登記手續;
5、登記成功後,到就醫地醫療保險經辦機構辦理轉入手續;
6、當年發生的醫療費用截止至次年6月底結清,逾期不予報銷。
五、城鄉居民大病保險待遇
(一)享受對象:
我市市區居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險的參保人員。
(二)保障范圍:
大病醫保不分病種,住院和門診特殊病種治療的合規醫療費用都可納入報銷。
(三)大病醫療保險不能報銷的情況有哪些?
未納入本市社會醫療保險結算體系的,都不屬於大病醫保范圍,包括工傷和生育保險的醫療費用。
(四)報銷比例及標准:
大病保險實際支付比例不低於50%,具體如下:
◆個人負擔在萬元-5萬元(含5萬元)部分的,按50%予以補助;
◆個人負擔在5萬元-10萬元(含10萬元)部分的,按60%予以補助;
◆個人負擔在10萬元以上部分的,按80%予以補助;
◆度大病醫保起付線為萬元,補助金額不設封頂線。
◆此外,錫城往後每兩年將由人社、財政根據上一年度城鎮居民年人均可支配收入,調整出台新的起付標准。
關於這些問題的資料,我就整理到這里,希望能夠對您有所幫助。我國法律在逐步完善中,我們也期待可以幫助到更多的人。

④ 無錫退休職工醫保報銷

用人單位及其職工繳納醫療保險費的年限(含視作繳費年限)累計超過15年的,版職工退休後可以享受基本醫療權保險待遇。視作繳費年限的計算,由市醫保局另行規定。
第二十一條(職工享受基本醫療保險待遇的條件)
用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的,自繳納醫療保險費的次月起,職工可以享受基本醫療保險待遇;未繳納醫療保險費的,職工不能享受基本醫療保險待遇。
用人單位按照有關規定申請緩繳醫療保險費的,在批準的緩繳期內,職工不停止享受基本醫療保險待遇。
應當繳納而未繳納醫療保險費的用人單位及其職工,在足額補繳醫療保險費後,職工方可繼續享受基本醫療保險待遇。
用人單位及其職工繳納醫療保險費的年限(含視作繳費年限)累計超過15年的,職工退休後可以享受基本醫療保險待遇。視作繳費年限的計算,由市醫保局另行規定。
職工到達法定退休年齡、辦理退休手續後,可領取養老金的當月,用人單位繳納的基本醫療保險費計入其個人醫療帳戶的部分,按照其在職最後一個月的計入標准計入;其醫療費用的支付,按照退休人員的基本醫療保險規定執行。

擴展閱讀:【保險】怎麼買,哪個好,手把手教你避開保險的這些"坑"

⑤ 無錫退休企業職工醫保規定

保險小編幫您解答,更多疑問可在線答疑。

江蘇省退休人員醫保繳費年限不足,可以由單位補繳,也可以由個人補繳,也可以單位和個人共同補繳。在單位工作期間,單位沒有繳費的,且單位沒有繳費違法行為屬於兩年之內的,可以要求單位補繳;其他情形,單位補繳視其自願。
無錫市人力資源社會保障局
《關於轉發省人力資源和社會保障廳<關於貫徹落實<社會保險法>醫療生育保險有關問題的暫行處理意見>的通知》
錫人社發〔2011〕305號
一、參加城鎮職工基本醫療保險人員(以下簡稱參保人員),退休(按月領取職工養老待遇,下同)享受職工基本醫療保險待遇所規定的最低繳費年限按照省規定男滿25年、女滿20年。其中實際繳費年限實行五年過渡,2012年在用人單位辦理退休手續的為年滿2年,在非用人單位(包括個體工商戶、自由職業人員和失業人員等,下同)辦理退休手續的為年滿6年;2013年在用人單位辦理退休手續的為年滿4年,在非用人單位辦理退休手續的為年滿7年;依次類推至2016年;之後辦理退休手續的,統一按省規定年滿10年的標准執行。
二、參保人員辦理退休手續時未達到以上規定繳費年限的,可一次性補繳(足額)或逐年繼續繳費後,享受退休人員職工基本醫療保險和職工補充醫療保險(或公務員醫療補助)的待遇。
1、一次性補繳(足額)。按照上年公布的企業職工社會保險最低月繳費基數(不低於182元/月)、職工基本醫療保險單位繳費比例和未滿規定的繳費年限(月),一次性足額繳納。
2、逐年繼續繳費。按上列規定的繳費基數和職工基本醫療保險繳費比例(單位和個人)、職工補充醫療保險或公務員醫療補助繳費比例,按年繳納。繳費滿規定年限後不再繳納。
上列繳納的費用,仍按錫勞社醫〔2003〕5號文件的規定,可由單位繳納,也可由本人繳納,或者單位和個人共同負擔。

⑥ 退休門診醫保統籌支付標准

法律主觀:

一、門診補助標准。退休人員和在職人員年度累計門診醫療費用800元到1800元以內費用補助90%。二、特殊疾病門診補助標准。特病費用按規定支付後,應由個人負擔的費用,補助50%。三、住院補助標准。基本醫療保險統籌基金起付標准以下(含起付標准)的醫療費補助50%。起付標准以上、最高支付限額以下,應由個人負擔的醫療費用,退休人員和廳在職人員補助90%.四、增加個人賬戶注入。每年各單位用單位結余資金對每個享受補助磨悶敬人員的個人賬戶注入資金,在職人員1600元,退休人員2000元。各區縣國家機關公務員醫療補助辦法由當地政府自行制定。另外自費葯品是不可以報銷的,自費葯品不可以開成醫保統籌葯品的。

法律客觀:

《中華人民共和國社會保險法》第二十八條符合基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准以及急診、搶救的醫療費用,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。《中華人民共和國社會保險法》第二十九條參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分,由社會瞎慎保險經辦機構與醫療機構、葯品經營單位直接結算。社會保險行政部門和衛生行政部門應罩鍵當建立異地就醫醫療費用結算制度,方便參保人員享受基本醫療保險待遇。

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