⑴ 梅毒性心血管病簡介
méi dú xìng xīn xuè guǎn bìng
梅毒性心血管病（syphilitic cardiovascutar disease）是梅毒螺旋體侵入人體後引起的心血管病，包括梅毒性主動脈炎、梅毒性主動脈瓣關閉不全、梅毒性主動脈瘤、冠狀動脈口狹窄和心肌樹膠樣腫。絕大部分梅毒是後天性的，而先天性梅毒罕見。雖然目前心血管梅毒罕見，但仍存在。
梅毒性心血管病診斷確立後，為防止進一步損害，須作驅梅治療。青黴素為有效的抗生素，可用以下二種方案給葯：①芐星青黴素G（bicillin）240萬u肌內注射，每周一次共三周，總量720萬u；②普魯卡因青黴素G60萬u肌內注射，每天一次，共21天。對青黴素過敏者可用頭孢噻啶，每天肌內注射0.5～1g，共10天，也可用紅黴素口服，每次500mg，每天四次，共30天，但通常認為效果比青黴素差。驅梅治療過程中，少數患者於治療開始後一天出現發熱、胸痛增劇等症狀，此為大量螺旋體殺死後引起的全身反應和局部水腫的結果，個別患者可在治療中發生冠狀動脈口腫脹、狹窄加重，導致突然死亡。為防止此種反應，可在治療開始數天內同時給腎上腺皮質激素，如口服強的松每次10mg，每6小時一次。有心力衰竭者須控制心衰後再作驅梅治療。如有神經梅毒或合並HIV感染可大劑量青黴素G靜脈給葯。
梅毒性主動脈瘤需用手術治療，手術的指征為動脈瘤直徑達7cm或產生壓迫症狀或迅速膨大者。手術將動脈瘤切除，用同種動脈或血管代用品移植。有明顯主動脈瓣返流者，可作主動脈瓣置換術。若有冠狀動脈開口病變則須作冠狀動脈口內膜剝脫術。
梅毒螺旋體大多通過性的接觸而感染，約30％未治癒的患者最終引起心血管、神經和其他器官的晚期梅毒，而有10％～12％梅毒患者可發生心血管梅毒病變。從開始感染梅毒螺旋體到發生心血管病的潛伏期為幾年到幾十年，多為5～25年。患本病者男多於女，其比例約為4∶1至5∶1。約有10％～25％心血管梅毒與神經梅毒共存。患者如同時有人類免疫缺陷病毒（HIV）感染，Ⅱ期梅毒可以很快發展為神經梅毒，使患者的各種梅毒原來症狀發生改變，雖經治療病情可以緩解，但容易復發。
梅毒螺旋體侵犯動脈中層。在感染早期，螺旋體進入血流後，部分經肺門淋巴管引流至主動脈壁的營養血管，但極少侵入心肌或心內膜，在梅毒後期主動脈壁往往發炎，有疤痕形成。梅毒可以侵犯任何部位的動脈，但以升主動脈受侵最多，因其富有淋巴組織，有利於梅毒螺旋體的進入。主動脈中層肌肉和彈性組織被梅毒螺旋體侵入破壞產生炎症，發生阻塞性血管內膜炎，伴有血管周圍漿細胞和淋巴細胞浸潤，這些細胞有時可引起組織過度增生，主動脈中層的正常組織被纖維組織代替。在有病變的主動脈中也可發現巨細胞和小的梅毒樹膠樣病變。
由於炎症，主動脈壁逐漸鬆弛，並可有鈣化，也可導致動脈瘤的發生。血管內膜出現皺折，上面覆蓋閃亮珍珠狀物質的大斑塊。主動脈內出現「樹皮」樣改變是梅毒性主動脈炎的特徵，但不能以此作為梅毒性主動脈炎確診的證據。
梅毒感染可以從升主動脈蔓延到主動脈根部，引起主動脈環的擴大和主動脈瓣連合處的分離，從而產生主動脈瓣關閉不全。主動脈瓣支持組織受到破壞和主動脈瓣捲曲，長度縮短，因此，發生嚴重的主動脈瓣返流。
按病變的范圍和影響，臨床上有以下五種類型，同一患者可有一種或一種以上類型表現。
（一）單純性梅毒性主動脈炎梅毒性主動脈炎可以發生在梅毒的早期，但多見於晚期梅毒。多發生於升主動脈，亦可累及於遠端的降主動脈。臨床上一般無症狀、診斷很困難，臨床表現往往在發病後10～13年出現。
1.症狀未經治療的梅毒患者中，80％以上發生梅毒性主動脈炎，其中大多數無症狀，部分患者可感到胸骨後不適或鈍痛，10％可發生主動脈瘤、主動脈瓣關閉不全、冠狀動脈口狹窄等並發症。
2.體征由於主動脈擴大，叩診時心臟上方濁音界增寬，主動脈瓣區第二心音增強，可能聞及輕度收縮期雜音，但此種雜音的性質無特異性。
（二）梅毒性主動脈瓣關閉不全為晚期梅毒的表現，是梅毒性主動脈炎最常見的並發症（約20％～30％發生率）。在感染20～30年後臨床上出現症狀，多發生在40～55歲中年男性。
1.症狀輕重差別大，輕者無症狀，重者由於主動脈瓣大量返流，加以可能合並冠狀動脈口狹窄，致冠狀動脈血流減少而引起心絞痛。心絞痛程度可以與主動脈瓣返流程度不相稱。持久的主動脈瓣返流引起左心室負荷加重，逐漸出現左心衰竭。一旦出現心力衰竭，病程在1～3年內較快進展，發生肺水腫及右心衰竭，半數死亡。
2.體征叩診示心濁音界向左下擴大，由於升主動脈和主動脈弓增寬，胸骨右緣第二肋間濁音界可增寬。心尖搏動常增強。在炎症波及主動脈瓣的早期，聽診主動脈瓣區第二音常亢進，在病變後期，由於主動脈瓣本身呈纖維收縮，活動力消失，主動脈瓣區第二音逐漸減低以至消失。主動脈瓣發生返流時，在胸骨右緣第二肋間或胸骨左緣第三、四肋間可聞及來回性收縮期吹風樣與舒張期吹風樣雜音，以胸骨右緣第二肋間最清楚。由於主動脈根部擴張，舒張期吹風樣雜音在胸骨右緣第二肋間最響，向心尖區傳導。就雜音部位而論，梅毒與風濕性主動脈瓣關閉不全不同，後者往往伴有二尖瓣病變，右心室擴大，心臟轉位，因而舒張期吹風樣雜音在胸骨左緣第三肋間最清楚。少數情況下，主動脈瓣右前葉外翻入左心室，產生樂音性3～4級舒張期雜音，可伴有震顫，雜音響亮呈海鷗鳴樣，不注意時易被誤認為收縮期雜音。主動脈環鈣化、主動脈瓣小葉根部僵硬、近側主動脈擴張，因而患者雖無主動脈瓣狹窄病變，也可出現較響的收縮期噴射性雜音，在收縮早期增強，但雜音時間較短，也以胸骨右緣第二肋間最響，向頸部傳導，有時還可伴有震顫，震顫在頸總動脈或胸骨上窩捫到，但極少在主動脈瓣區捫及。上述表現與風濕性心臟病的主動脈瓣狹窄不同，風濕性主動脈瓣狹窄雜音音調較高尖，在收縮中期或晚期增強。梅毒性主動脈瓣返流時在主動脈瓣區可聽到響亮的拍擊樣收縮期噴射音，起源於收縮早期大量血液進入擴張的主動脈所造成的突然擴張振動。主動脈瓣返流較嚴重時，在心尖區除可聽到由主動脈瓣區傳來的雜音外，還可聽到隆隆樣舒張期雜音，其傳導范圍不廣，此雜音起源於返流到左心室的血液沖擊於二尖瓣的主瓣上所產生的功能性二尖瓣狹窄，即AustinFlint雜音，此雜音無收縮期前增強，且不伴有第一心音亢進或二尖瓣拍擊聲，可與風濕性二尖瓣狹窄相鑒別。心房顫動在梅毒性心血管病中常見，可能與冠狀動脈口阻塞性病變有關。梅毒性主動脈瓣關閉不全較嚴重時，舒張期血流大量返流入心室，使舒張期血壓降低，有時幾乎降至零，脈壓增寬，隨之而有各種周圍血管體征，包括水沖脈（Corrigan征）、槍擊聲（Traube征）、毛細血管搏動（Quinck征），比較少見的還有Muller征（扁桃體隨心搏周期變紅）、deMüsset征（隨心臟搏動頭部發生點頭動作、Landolfe征（心臟收縮時瞳孔縮小，心臟舒張時瞳孔擴大）、Shelley征（頸部收縮期搏動）等。高動力性心血管搏動有時可造成卧床的周期性搖動。
（三）梅毒性主動脈口狹窄或阻塞是梅毒性主動脈炎第二個最常見的並發症（20％～26％發生率）。病變可累及冠狀動脈開口處，但限於離開口處1.5～2cm以內的組織由於冠狀動脈狹窄發展緩慢，常有側枝循環形成，故極少發生大面積的心肌壞死，僅有斑塊狀心肌纖維化。此症單獨存在者頗少，多數合並有其他梅毒心血管病變如主動脈瓣返流或主動脈瘤。患者可有心絞痛，其出現年齡早於冠心病患者的好發年齡，常在夜間發作，且發作時間較長。如發生心肌梗塞或心肌纖維化，則出現持續心力衰竭；如冠狀動脈口完全阻塞，患者可以突然死亡。
（四）梅毒性主動脈瘤是梅毒性主動脈炎最少見的臨床表現，為梅毒直接侵犯主動脈的後果。多發於胸主動脈，50％發生於升主動脈弓，呈囊狀或梭狀，但絕不會發生夾層分裂。在不同部位的動脈瘤壓迫相應的周圍臟器和組織產生相應的症狀和體征。
1.升主動脈瘤在主動脈瘤所在的體表可聞及收縮期血管雜音。主動脈瘤若不壓迫鄰近組織，並無症狀。升主動脈瘤在右前胸第一和第二肋間處有局部隆起並有明顯搏動，也可在右側胸鎖關節或胸骨上凹處看見搏動。瘤體壓迫侵蝕胸骨可引起疼痛；如壓迫上腔靜脈或無名靜脈，可產生面部和上肢水腫，頸部、上肢及胸壁靜脈怒張、突眼、球結膜水腫和呼吸困難（上腔靜脈綜合征）；如壓迫氣管或支氣管可出現氣急、呼吸困難、金屬聲咳嗽、肺不張和反復肺部感染；少數壓迫肺總動脈產生肺動脈狹窄的體征，並可出現右心衰竭；神經受壓或骨質受侵蝕均可發生疼痛。
2.主動脈弓動脈瘤主動脈弓動脈瘤常壓迫周圍器官早期引起症狀。氣管或支氣管受侵蝕可致咯血；喉返神經受壓可引起聲音嘶啞或咳嗽帶金屬聲；肋間神經受壓可致持續性胸痛；左支氣管受壓可致支氣管狹窄或肺不張，患者出現氣喘，右側卧或坐位、前俯時症狀減輕，反之則加劇；食道受壓時可出現吞咽困難；膈神經受壓產生呃逆或膈肌癱瘓；左側星狀神經節受壓可出現Horner綜合征（頸交感神經麻痹綜合征）而有上眼瞼下垂、瞳孔縮小、左側瞼部出汗減少；上腔靜脈受壓產生上腔靜脈綜合征而表現為頸、上胸部靜脈怒張，血液向下方流，頭頸、上肢、軀幹上部充血水腫，皮膚呈暗紅色，結膜紅腫，呼吸急促，咳嗽聲嘶。
3.胸降主動脈瘤胸降主動脈瘤可以十分巨大而不出現症狀，往往在常規胸部X線檢查或在診斷其他疾病進行X線檢查時發現，少數患者在左肩胛角下方出現搏動。動脈瘤壓迫主要支氣管可產生咳嗽、呼吸困難，壓迫肺動脈可引起肺動脈狹窄，壓迫肺部引起肺部繼發感染，壓迫肺靜脈或奇靜脈引起胸腔積液。
梅毒性腹主動脈瘤常發生於第十二胸椎至第二腰椎水平。有時在腹部可捫及搏動性塊物，若動脈瘤壓迫腎動脈則可引起高血壓。
胸降主動脈和腹主動脈瘤偶可壓迫脊髓神經根，引起劇烈疼痛、椎骨萎縮、脊髓受壓。
動脈瘤不論有無症狀，其所在部位均有可能發生破裂。胸腔內的動脈瘤可破裂入心包、胸膜腔、食道或氣管、支氣管引起大量嘔血或咯血；腹主動脈瘤常破入腹膜後間隙、腹腔，也可破入腸道。極少數患者可破入右心腔或肺動脈而產生連續性雜音，如雜音主要位於左側第二肋間，可產生類似動脈導管未閉或主、肺動脈間隔缺損的表現。極少數破裂的主動脈瘤可自行閉合而出血停止，其餘則常在數小時至數天內死亡。
發生於主動脈根部的主動脈竇動脈瘤早期甚難發覺。動脈瘤如發生在左和右主動脈竇而波及冠狀動脈開口，可以發生心絞痛；發生在後主動脈竇的動脈瘤除非破裂，否則無症狀或體征。主動脈竇動脈瘤破裂入肺動脈或右心腔可出現嚴重右心衰竭，引起連續性雜音，頗似動脈導管未閉或主、肺動脈間隔缺損；動脈瘤偶破入左心房，在背部可有連續性雜音，並有左心衰竭。
（五）心肌樹膠樣腫累及心肌的樹膠腫極其罕見，雖然可以發生在心肌的任何部位，但最常見部位是左心室，在心室間隔底部。局部或彌漫性心肌樹膠腫的診斷很困難，往往是在死後作出的。臨床上表現傳導阻滯或心肌梗塞，局部性病變無症狀，如果侵犯瓣膜口、引起瓣膜假性狹窄產生瓣膜狹窄的症狀和體征。彌漫性心肌樹膠腫可引起頑固的心力衰竭。
（一）血清學檢查梅毒血清學其范圍以較低的特異性、敏感性到高度的特異性、敏感性主要包括以下幾種方法。
1.華氏試驗（Wasserman's test）、康氏試驗（Kahn's test）以往常被用於梅毒的血清學試驗。現在已被更敏感、更特異的方法所替代。
2.非螺旋體血清試驗（非特異性心月抗體）有VDRL試驗（veneral disease reseorch laboratories，性病研究實驗室）、RPR（快速血漿反應素環狀卡片試驗和APT（自動反應素）試驗，經常用於梅毒篩選。VDRL試驗在初期梅毒陽性率為70％，Ⅱ期梅毒陽性率為99％，而在晚期梅毒（包括心血管和神經梅毒）陽性率為70％。如果合並HIV感染初期和Ⅱ期梅毒試驗的反應可以被延遲或陽性率降低。
3.梅毒螺旋體試驗包括密螺旋體活動抑制試驗（treponema pallim immobilization test，TPI test），熒光法密螺旋體抗體吸附試驗（fluorescent trepomal antibody absorption test，FTAABS test）和密螺旋體微量血細胞凝集試驗（microhemagglutination MHATP）均陽性。FTAABS試驗在初期梅毒陽性率為70％，在Ⅱ期梅毒為99％，而在晚期梅毒陽性率為98％，可以作為確診的試驗，作為心血管和神經梅毒的陽性試驗。MHATP試驗在初期梅毒其敏感性比VDRL試驗和FTAABS試驗要差些，但在Ⅱ期和晚期梅毒在敏感性和特異性方面與FTAABS相似。即使病人經過治療，FTAABS可終身保持陽性。
4.密螺旋體IgG抗體測定（Western blot test）具有FTAABS試驗特點，有99％敏感性和88％特異性，容易操作，特別用於懷疑重復感染的病例，先天性梅毒和梅毒與HIV混合感染者。
（二）影像學檢查
1.胸部X線檢查單純性梅毒性主動脈炎時可見升主動脈近端擴張，約有20％患者升主動脈見線索狀鈣化，而主動脈粥樣硬化時常在胸降主動脈有塊狀硬化。升主動脈鈣化常在梅毒性主動脈炎發生數年後出現。梅毒性主動脈炎時，主動脈結和胸降主動脈可以鈣化，但以近頭、臂動脈處的升主動脈鈣化最廣泛，而動脈粥樣硬化時主動脈結與胸降主動脈鈣化最突出，有所區別。梅毒性主動脈炎時病變從主動脈根部開始，可以向遠端延伸，最多可達橫膈、病變處主動脈增寬。在有主動脈瓣關閉不全存在時，心臟向左下後方增大呈鞋形，在熒光屏下心臟與主動脈搏動劇烈、幅度大。在主動脈瘤時發現在相應部位主動脈膨出，呈膨脹性搏動，升主動脈或主動脈弓瘤可以侵蝕鄰近骨骼可見到骨質的破壞，瘤壁內可有鈣化。
2.CT和MRI檢查CT（putedtomography、計算機化X線斷層顯像）用於胸部X線有懷疑病例的篩選，能精確測量動脈瘤的大小，其精確度不亞於超聲造影和動脈造影，是一種特別引人注意的新技術。MRI（magicresonanceimagine、磁共振顯像）能獲得高解析度靜態影像，對胸主動脈病變有高度診斷精確性。能顯示囊性動脈瘤，動脈瘤真實大小和特徵，與周圍炎症反應的關系。動脈瘤受累的范圍與主動脈弓的相互關系。對心臟瓣膜返流的探測有高度的敏感性和特異性。
3.超聲檢查超聲心動圖可顯示不同節段增寬、鈣化、動脈瘤（包括主動脈竇瘤）以及主動脈瓣關閉不全。用超聲多普勒測出主動脈瓣返流量。檢測左心室大小，室壁厚度，左室收縮末期和舒張末期壓力和容量，射血分數等。顯示二尖瓣活動異常包括前葉舒張期撲動。顯示動脈瘤大小、部位和破裂部位等。
4.心血管造影逆行主動脈造影顯示主動脈瘤部位和大小，主動脈瓣返流程度，左室大小，心功能狀況等。選擇性冠狀動脈造影用於梅毒性心血管病患者有心絞痛而懷疑有冠狀動脈口狹窄時，該病冠狀動脈狹窄僅限於開口處，而遠處冠狀動脈無狹窄病變，這點與冠狀動脈粥樣硬化時不同。據統計有20％～80％梅毒性主動脈炎病人有冠狀動脈口狹窄。
梅毒心血管病患者有冶遊史，有典型的梅毒或晚期梅毒的臨床表現，陽性的梅毒血清學反應，診斷並不很困難。但應與風濕性瓣膜病，動脈粥樣硬化性心臟病產生的心臟雜音和一些其他疾病鑒別。
（一）心臟瓣膜雜音的鑒別
1.主動脈瓣區舒張期雜音梅毒性主動脈根部擴張引起的主動脈瓣返流雜音，由於根部擴張所以在胸骨右緣第二肋間隙雜音聽得最響。而風濕性主動脈瓣返流，由於往往伴有二尖瓣病變右心室擴大，使心臟轉位，所以舒張期雜音在胸骨左緣第3肋間隙最響。
2.主動脈瓣區收縮期雜音梅毒性主動脈瓣返流時在該區可以聽到響的拍擊樣收縮早期噴射音和收縮期雜音。而風濕性主動脈瓣狹窄的雜音音調較高尖，在收縮中、晚期增強。主動脈粥樣瓣環鈣化近側主動脈擴張雖瓣膜本身無狹窄病變（相對性狹窄），也可以聽到收縮期噴射性雜音，但在收縮早期增強，而且雜音時間持續較短。
3.二尖瓣區舒張期雜音梅毒性主動脈瓣嚴重返流到左心室的血流沖擊在二尖瓣主瓣上，產生功能性二尖瓣狹窄引起舒張期隆隆樣雜音（AustinFlint雜音），無收縮期前增強，不伴有心尖部第一心音增強和二尖瓣開放拍擊音，而風濕性二尖瓣狹窄引起的舒張期隆隆樣雜音伴收縮期前增強，心尖部第一心音增強和二尖瓣開放拍擊音。
（二）梅毒血清學假陽性反應的鑒別
1.VDRL假陽性反應在疾病的急性感染期（在6個月以內），要與非典型肺炎、瘧疾和其他細菌或病毒感染鑒別。在疾病的慢性感染期（在6個月以上），要與自身免疫性疾病（如系統性紅斑狼瘡），吸毒，麻風和少數老齡人的假陽性反應鑒別。這些假陽性的效價在1∶8或更低，這些病人應長期跟蹤觀察。
2.FTAABS假陽性系統性紅斑狼瘡的病例有假陽性反應。這可能是一種鏈珠狀的熒光是由於抗DNA抗體引起的、不同於真正梅毒陽性結果，應嚴密隨訪。
（三）心絞痛的鑒別
心絞痛是梅毒性冠狀動脈口狹窄最常見的臨床表現，由於病程進展緩慢，並得到側枝循環的支持，所以很少發生心肌梗塞，當然不免同時合並有冠狀動脈粥樣硬化的存在。發病年齡比冠心病要早，常於夜間發病、發作持續時間較長。
梅毒是不良社會和娼妓制度的產物。樹立新道德、新風尚，禁止非法 *** 往為防止梅毒傳播的必要措施。禁毒並積極預防愛滋病的傳播。對早期梅毒患者應用青黴素治療，並隨訪血清試驗，必要時重復治療。
單純性主動脈炎的平均壽命與常人相近。梅毒性主動脈瓣關閉不全的無症狀階段約為2～10年（平均6年），症狀出現後平均壽命為5～6年，約1/3患者症狀出現後可存活10年。存活時間主要取決於有無心力衰竭或心絞痛，如出現心力衰竭，一般存活2～3年，約6％患者可長達10年以上。大多數患者在心功能失代償後迅速惡化，重體力勞動者預後尤差。有冠狀動脈開口閉塞者預後多不良。主動脈瘤預後非常差，平均壽命在症狀發生以後的6～9個月。2年死亡率80％，從症狀發生到死亡間隔短達1周，主要死於破裂和阻塞性肺炎。
⑵ 老年心臟病有哪幾種類型
老年人易發如下三類心臟病：1.高血壓心臟病：由於高血壓造成心臟強烈波動而心臟擴大。
2.冠狀病：冠狀動脈硬化造成心肌血液供應減少。
3.肺原性心臟病：肺部或肺部血管病變使心臟負擔增加而引起心臟擴大。這三類心臟病發展到晚期都會造成心肌收縮力量減弱，引起循環障礙，成為心力衰竭，有生命危險。另外，這些心臟病也可能造成心律紊亂，表現為心跳過快、過慢或節律不規則。偶爾還可見到老人患梅毒性心臟病，這是晚期梅毒的一種表現。至於兒童時見到的先天性心臟病、青壯年時多發的風濕性心臟病等，老年人中很少有患者。